主题：控制医疗费用的有效措施

最早诞生于美国 在北京的实施被列为 “市长折子工程” 　　记者： 请您首先介绍一下DRGs和北京市开展的按疾病诊断组定额预付 （DRGs-PPS）。 　　胡牧： DRGs 最早诞生于上世纪60年代末的美国。当时建立的初衷， 是方便比较医疗服务提供者的优劣， 帮助患者和相关机构做出选择。 解决这个问题的最大困难是， 不同医疗机构收治病人的数量和类型不同，难以比较。 　　正是在这一背景下， DRGs产生了。 它是按照病例组合的概念， 将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组， 两万多个诊断、 八千多个手术操作形成十几万种病例类型， 并组合成600至1000组， 实现了同组之间的可比， 并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。 　　反过来， DRGs也可以反映临床实际医疗资源的消耗， 有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。 于是， 各组之间病例的资源消耗也可以比较， 借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。 　　同样的病组风险近似， 死亡率也近似， 因此， 凭借同等风险组的死亡率， 可以比较不同医疗机构及医生的治疗效果， 客观地反映治疗质量。 　　DRGs是一个重要的医疗管理工具。 它可以使管理者较为全面和准确地把握不同医疗产品的特征， 反映不同医生的医疗资源消耗情况以及绩效， 确保区域、机构、 专业和医生的比较， 使评价更公平。 　　通过调整权重， 结合付费，可以有效调动医务人员的积极性，提高服务效率， 降低成本， 提高质量。 　　北京市实施的DRGs-PPS，就是根据国际分组原则编制本土化的DRGs， 并依据医疗保险的总额、 权重和费率， 计算每个组的定额， 将住院患者分在不同的组， 医保机构按组一次性向医院支付费用，属于预付制类型。 　　DRGs-PPS能指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日来促使医院挖掘潜力， 提高质量， 切实降低平均医疗费用， 有助于缓和医保机构和医疗机构之间的关系，激发医疗机构之间的竞争。 　　记者： 北京市实施DRGsPPS的过程是怎样的？ 　　胡牧：2003年， 北京市人社局医保处提出DRGs-PPS， 北京大学成立 “北京DRGs-PPS” 项目组， 开展分组系统研究。 2005年， 北京市人社局组织了分组系统开发研究可行性论证； 当时的市卫生局、 市人社局、 市财政局和市发展改革委的主管局长建立了联席会议制度， 下设办公室在全市推广。 2006年， DRGs项目被列为 “市长折子工程”。 2006年到2007年，二级医疗机构开始推行统一的病案首页附页、诊断、手术、收费等标准。 　　可以说， 以上这几年都在“照猫画虎”，2008年才有了北京自己的分组标准， 即BJ-DRGs，2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年，北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点。 医保基金管理机构与医疗机构进行谈判， 达成协议， 按上一年每一权重的实际费用制定费率， 实行定额付费， 允许医疗机构在政府招标采购的基础上进行二次招标。 2011年10月份，DRGs-PPS正式启用。 　　权力下放 费用下降 　　记者： 实施DRGs-PPS， 医保机构一次性向医院支付一个病例的费用， 相当于下放 “权力”，由医生决定 “用一定的钱给患者提供何种医疗服务”，这会产生什么积极作用？ 　　胡牧： 当你把所有权力交给医生， 医生知道什么是最好的治疗方法。 最重要的是医生的嘴，然后是手， 最不重要的是药品及耗材。 医学面对的不仅是生物诊疗， 还要考虑心理和社会因素。大家可能不知道， 药品成分中60%都是安慰剂， 所以医生很多时候的诊疗， 并不是真正生物学需要的。 　　把权力交给医院和医生， 他在药品招标采购时会压低价格，通过权衡量价关系， 原来几块钱的药有时几毛钱就可以拿到。 研究表明， 医院里大约70%-90%与经济相关的决定是由医生做出的。因此， 医生能很容易在各种支付方式中实现自己的利益。 　　记者： 使用DRGs-PPS以后， 医院所有的医疗费用等于所有诊断病例的权重数与费率的乘积。 权重相对稳定， 费率进行周期性调整， 因此， 医院要提高收益， 就需要缩短平均住院日， 医院管理的理念需要做什么调整吗？ 　　胡牧： 这会促使医院采用产品倒推管理思想。 产品的价格确定了， 质量标准确定了， 管理者要倒推每个环节的时间、 耗材和人力成本。 　　与之相对的是作业管理， 把一个产品、 一项服务分解成若干环节， 实施精细化管理， 每个部门或每个责任人只对这一个环节负责， 长此下去， 医疗费用节节攀升， 医保基金压力加大， 医、保、患关系紧张。 　　在产品倒推管理和作业管理两种思路下， 医疗的整体成本差距会很大。 　　记者： DRGs是不是一个有效的评价医院管理水平和医生诊疗水平的工具？ 　　胡牧： 它是一个粗评的绩效工具。 评价医院的标准， 是患者能否获得公平、可及的医疗服务。通过DRGs中的个人负担情况，可以体现公平性； 一家医院能完成多少组DRGs， 体现了它的可及性，比如一个地区总共600组，那么出院病例分组结果达到400组的医院， 就比达到300组的医院可及性更好一些， 通俗来讲，就是能治疗的病更多一些； 通过DRGs的资源消耗指数， 可以看出一家医院的费用消耗水平。 这些都是评价医院管理水平的重要指标。 　　记者： 实施DRGs-PPS给政府、 医保部门、 医疗机构、 患者带来了什么？ 　　胡牧： 在政府指导价下， 政府将医疗服务价格和药品耗材采购权限下放医院， 使医院在市场机制下与供应商谈判， 从而保证医院利益。 　　对医保部门来讲， 可以通过谈判明确每个病组的支付标准和医疗质量， 并引导医疗机构规范医疗行为。 　　对于医疗机构来讲， 面对新的支付方式， 他们可以采用符合卫生部临床指南的临床路径， 规范医疗业务流程，提高运营效率；进行成本核算和控制， 使其诊疗成本等于或低于DRGs支付标准，维持医疗机构的运行和发展。 　　对于患者来说， 他的个人自付费用得到控制了， 负担自然减轻了。 　　医疗费用结构应充分体现医务人员的价值 　　记者： 众所周知， 医院的医疗费用结构可以反映医疗服务相关者的利益诉求。 您曾经比较过北京和澳大利亚的医疗费用结构，发现在北京医疗费用结构饼形图中， “药品” “材料” 占绝对优势，比例分别是30%、31%，而澳大利亚的费用结构图分步较均匀，“药品”和 “材料” 分别仅占4%，对此您怎么看？ 　　胡牧： 国内医疗服务价格由政府相关部门控制， 多年没有调整。 而药品、 耗材和设备是通过政府招标价格来确定， 医疗机构通过药品和耗材的批零差价来补偿医疗服务收入的不足， 导致我国医疗收入结构很不合理。 　　医保部门如何利用有限的基金， 以第三方身份为参保患者购买公平、 可及和适宜的服务， 关键在于能否选择购买最有价值的医疗服务， 也就是医疗、 护理等人工服务。 从这个角度来讲， 在整个医疗费用结构里， 药品和耗材不应该占大头， 合理的应是医疗、 护理、 管理、 医技占主导地位。 　　从北京和澳大利亚两个图我们可以发现，目前在我国，首先，医务人员的价值没有很好地体现；其次， 医院管理部门的利益没有体现； 相反， 药品耗材生产、 流通环节的利益倒是实现了， 降低了医保基金的使用效率。 因此，支付方式改革要通过权重调整实现资源结构优化， 平衡各利益相关方。 就目前环境来看，DRGsPPS是一种既能切实控制费用增长、 保障医疗质量， 又能较好满足医疗服务相关方需求的支付方式。 　　壮大商业保险为创新埋单 　　记者： 不同的付费方式会有不同的风险点， DRGs-PPS的风险是什么？该如何克服？ 　　胡牧： 因为确定费率要依据平均值， 临床路径也都是采用最成熟的方法， 所以为了实现收益最大化， 医疗机构可能不会使用最新的材料、 最新的技术。 但是医学发展离不开创新， 怎么办？这就需要鼓励商业保险公司发展商业健康险， 鼓励个人购买。 如此一来， 采用新技术的费用就可以由商业保险埋单， 个人负担不会太重。